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参加場所必須	[radio place use_label_element default:1 "渋谷オフィス" "Skype"] ※渋谷オフィス（東京都渋谷区神南1-20-9 6F）
SkypeID	[text skype class:size200] ※Skypeをご希望された場合はSkypeIDを記載して下さい。
希望日程１必須	[select* schedule1-y include_blank "2017" "2018" "2019"]年 [select* schedule1-m include_blank "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10" "11" "12"]月 [select* schedule1-d include_blank "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10" "11" "12" "13" "14" "15" "16" "17" "18" "19" "20" "21" "22" "23" "24" "25" "26" "27" "28" "29" "30" "31"]日 [select* schedule1-t include_blank "9:00" "10:00" "11:00" "12:00" "13:00" "14:00" "15:00" "16:00" "17:00" "18:00" "19:00" "20:00" "21:00"] ※10:00～22:00の時間帯にてご予約承っております。
希望日程２必須	[select* schedule2-y include_blank "2017" "2018" "2019"]年 [select* schedule2-m include_blank "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10" "11" "12"]月 [select* schedule2-d include_blank "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10" "11" "12" "13" "14" "15" "16" "17" "18" "19" "20" "21" "22" "23" "24" "25" "26" "27" "28" "29" "30" "31"]日 [select* schedule2-t include_blank "9:00" "10:00" "11:00" "12:00" "13:00" "14:00" "15:00" "16:00" "17:00" "18:00" "19:00" "20:00" "21:00"] ※10:00～22:00の時間帯にてご予約承っております。
留学予定時期必須	[select* pre-y include_blank "2017" "2018" "2019" "2020" "2021" "2022"]年 [select* pre-m include_blank "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10" "11" "12"]月 ※現状の想定予定時期をご記入ください。後から変更可能です。
留学予定期間必須	[select* term include_blank "1週間" "2週間" "3週間" "4週間" "5週間" "6週間" "7週間" "8週間" "9週間" "10週間" "11週間" "12週間" "13週間" "14週間" "15週間" "16週間" "17週間" "18週間" "19週間" "20週間" "21週間" "22週間" "23週間" "24週間"] ※現状の想定予定期間をご記入ください。後から変更可能です。
氏名(漢字)必須	[text* your-name class:size350] ※スペース（全角・半角）は入力しないでください。
氏名(カナ)必須	[text* kana class:size350] ※全角カタカナでご入力ください。スペース（全角・半角）は入力しないでください。
性別必須	[radio sex use_label_element default:1 "男" "女"]
生年月日必須	[select* birth-y include_blank "1940" "1941" "1942" "1943" "1944" "1945" "1946" "1947" "1948" "1949" "1950" "1951" "1952" "1953" "1954" "1955" "1956" "1957" "1958" "1959" "1960" "1961" "1962" "1963" "1964" "1965" "1966" "1967" "1968" "1969" "1970" "1971" "1972" "1973" "1974" "1975" "1976" "1977" "1978" "1979" "1980" "1981" "1982" "1983" "1984" "1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003" "2004" "2005" "2006" "2007" "2008" "2009" "2010" "2011" "2012" "2013" "2014" "2015" "2016" ]年 [select* birth-m include_blank "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10" "11" "12"]月 [select* birth-d include_blank "1" "2" "3" "4" "5" "6" "7" "8" "9" "10" "11" "12" "13" "14" "15" "16" "17" "18" "19" "20" "21" "22" "23" "24" "25" "26" "27" "28" "29" "30" "31"]日
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